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职工医保个人账户门诊家庭共济政策实施3年多 医保卡里的钱能给家人用吗?

时间:2024-05-24 10:42来源:人民日报编辑:王洛锡点击量:92365

“爸爸生病了,我的医保个人账户里有钱,他能不能用我的支付?该怎么操作?”虽然职工医保个人账户门诊家庭共济政策已出台3年多,但这样的疑问还是很普遍。医保卡里的钱能给家人用吗?近日,国家医保局相关负责人就这个话题进行了解答。

医保个人账户余额可授权给已参保的配偶、父母和子女使用

问:医保卡里的钱能给家人用吗?

答:“医保卡里的钱”指职工医保个人账户余额。2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。《意见》提出,规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

参加了职工医保后,通过办理职工医保个人账户家庭共济,个人账户余额可以授权给已参保的配偶、父母和子女,比如用于支付合规医药费用中的个人自付部分。

举例来说,李明的儿子李小明生病了,李小明就医购药需要个人负担100元。李明职工医保个人账户里还有余额,办理家庭共济后,李小明就可以使用李明职工医保个人账户里的钱支付这100元,这就是家庭共济。

问:只要是家庭成员就可以使用家庭共济吗?

答:不是。只有办理了职工医保个人账户家庭共济的家庭成员,才能享受家庭共济政策。职工医保参保人医保卡里的个人账户基金是可以给配偶、父母、子女使用的,但必须符合两个前提:一是配偶、父母、子女也参加了基本医保(包括职工医保和居民医保);二是办理了职工医保个人账户家庭共济。同时需要注意:家庭共济成员不包含配偶的父母;被共济人不能享受共济人的医保报销待遇,即可以把个人账户里的钱给父母使用,但是父母看病能报销多少还是要依据他们参加的医保制度,参加职工医保的,享受职工医保相应待遇;参加居民医保的,享受居民医保相应待遇。

23个省份已实现省内跨区域共济

问:如何办理职工医保个人账户家庭共济?

答:参保人(一般是共济人)可通过国家医保服务平台APP地方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等的“职工医保个人账户家庭共济”功能模块线上办理,具体途径由各统筹区医保部门向社会公开。操作智能设备困难的老年人等特殊群体,也可以在线下医保大厅办理。据了解,全国各地医保部门已相继开发微信小程序或者APP,方便更多参保群众享受家庭共济政策。

在国家医保服务平台APP上办理,证明配偶、父母、子女关系,通常只需要办理人做出承诺即可。微信和支付宝都可以通过承诺加上传相关佐证材料进行亲属绑定。

通常是职工医保共济人发起绑定。在福建、新疆及新疆生产建设兵团,也可以由被共济人发起绑定。

问:共济关系绑定成功后,被共济人就医使用家人的共济账户,需要额外操作吗?

答:多数省份不需要额外操作,就医结算时只需要提供本人医保码(卡)即可。在广西、四川,就医时既需要提供患者本人的医保码(卡),也需要展示共济人的医保码。共济关系绑定成功后,患者就可以在手机里调出共济人的医保码。

除了在同一个基本医疗保险统筹区(通常是同一个地级市)可以共济外,目前,河北、山西等23个省份已经实现省内不在同一个统筹区的家庭共济;浙江、山东、河南、广东部分实现了省内共济,并将于年底前全部实现;安徽、陕西近期将实现省内共济;辽宁、黑龙江、湖北将于年底前实现。

就医购药都必须使用患者本人的医保卡,家属可帮行动不便的老年人代买药

问:办理家庭共济后,就医购药应该使用谁的医保卡?

答:在任何情况下,就医购药都必须使用患者本人的医保卡。家庭共济政策“共济”的是职工医保参保人医保卡个人账户的钱,而非医保卡本身。

医保遵循的是“本人参保,本人享受待遇”原则。家庭共济后该原则不变,参保人依然用自己的医保卡看病就医,按规定享受本人的医保待遇。可通俗理解为,钱可以共济,卡不能共用。

问:不使用本人医保卡就诊会有什么后果?

答:不使用本人医保卡进行挂号就医是“冒名就医”,轻则暂停医疗费用联网结算,重则构成违法犯罪。

所谓“冒名就医”,是以非法占有为目的冒用他人医保凭证,在定点医药机构挂号就医并享受医保结算待遇,以此骗取医保基金的行为。这里的“他人”,指的是非参保人本人的其他任何人,包括家庭成员。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条明确规定,参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。第四十一条也明确提出,将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用,造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。如涉及金额较大、情节严重,还构成诈骗罪。

问:家里老人行动不便,子女可以代他们买药吗?

答:可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条明确规定,因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。在老人行动不便等特殊情况下,子女可以代为购药。但在购药时需要使用服药者本人的医保卡,并出示委托人和受托人的身份证明。(孙秀艳)


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